दावा
फॉर्म जमा करें
क्या आपको किसी दावे के बारे में अधिक जानकारी प्रदान करने, दवा के नुस्खे के लिए प्रतिपूर्ति का अनुरोध करने या HIPAA फॉर्म के साथ रिकॉर्ड साझा करने की अनुमति देने की आवश्यकता है? नीचे दिए गए उपयुक्त फॉर्म को भरें।
दावा प्रश्नावली
क्या आपसे किसी दावे के लिए बीमारी या दुर्घटना के बारे में अधिक जानकारी देने के लिए कहा गया है? कृपया यह फ़ॉर्म भरें।
HIPAA प्राधिकरण प्रपत्र
आपके चिकित्सीय रिकॉर्ड अमेरिकी संघीय कानून द्वारा संरक्षित हैं। यदि आपको अपने चिकित्सीय रिकॉर्ड किसी परिवार के सदस्य, मित्र या अपने विद्यालय के सलाहकार को देने की अनुमति देनी हो, तो कृपया यह फॉर्म भरें।
मोटर वाहन दुर्घटना दावों की प्रश्नावली
यदि आप किसी मोटर वाहन दुर्घटना में शामिल थे और चोटों के लिए चिकित्सा देखभाल प्राप्त की है, तो इस फॉर्म को भरें।
प्रिस्क्रिप्शन प्रतिपूर्ति प्रपत्र
यदि किसी इन-नेटवर्क फार्मेसी ने आपका बीमा आईडी कार्ड स्वीकार नहीं किया या सीधे आपके प्रिस्क्रिप्शन क्लेम को सबमिट करने में असमर्थ रही, तो इस फॉर्म को भरें।
क्या आपको इन फॉर्मों के बारे में कोई प्रश्न हैं?
यदि आपको इन फॉर्मों को भरने में सहायता की आवश्यकता है, तो कृपया कॉल करें, चैट करें या ईमेल करें।
लेवरमार्क टीम का सदस्य।