Reclamaciones

Enviar un formulario

¿Necesitas facilitar más información sobre una reclamación, solicitar el reembolso de una receta médica o autorizar el intercambio de historiales médicos mediante un formulario de la HIPAA? Rellena el formulario correspondiente que aparece a continuación.

Icono de dos bocadillos con un signo de interrogación.

Cuestionario sobre reclamaciones

¿Te han pedido que facilites más información sobre una enfermedad o un accidente para tramitar una reclamación? Rellena este formulario.

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Más información sobre: Cuestionario de reclamaciones
Icono de un documento que se está firmando con un bolígrafo.

Formulario de autorización de la HIPAA

Tu historial médico está protegido por la legislación federal de EE. UU. Si necesitas autorizar la divulgación de tu historial médico a un familiar, un amigo o un tutor de tu centro educativo, rellena este formulario.

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Más información sobre: Formulario de autorización de la HIPAA
Icono de un coche en un accidente.

Cuestionario sobre reclamaciones por accidentes de tráfico

Si has sufrido un accidente de tráfico y has recibido asistencia médica por las lesiones, rellena este formulario.

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Más información sobre: Cuestionario sobre reclamaciones por accidentes de tráfico
Icono de un documento de receta médica con la indicación «Rx».

Formulario de reembolso de medicamentos con receta médica

Si una farmacia de la red no ha aceptado tu tarjeta de seguro o no ha podido tramitar directamente tu solicitud de reembolso de la receta, rellena este formulario.

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Más información sobre: Formulario de reembolso de recetas médicas

¿Tienes alguna duda sobre estos formularios?

Si necesitas ayuda para rellenar estos formularios, llama, chatea o envía un correo electrónico a un miembro del equipo de LewerMark
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