Yêu cầu bồi thường
Gửi biểu mẫu
Bạn cần cung cấp thêm thông tin về một yêu cầu bồi thường, yêu cầu hoàn trả chi phí thuốc theo toa, hoặc ủy quyền chia sẻ hồ sơ bằng mẫu đơn HIPAA? Vui lòng điền vào mẫu đơn phù hợp dưới đây.
Bảng câu hỏi về yêu cầu bồi thường
Bạn có được yêu cầu cung cấp thêm thông tin về một căn bệnh hoặc vụ tai nạn để phục vụ cho việc yêu cầu bồi thường không? Hãy điền vào mẫu đơn này.
Mẫu đơn ủy quyền theo HIPAA
Hồ sơ y tế của bạn được bảo vệ theo luật liên bang Hoa Kỳ. Nếu bạn cần ủy quyền cho phép cung cấp hồ sơ y tế của mình cho một thành viên trong gia đình, bạn bè hoặc cố vấn tại trường học, vui lòng điền vào mẫu đơn này.
Bảng câu hỏi về yêu cầu bồi thường tai nạn giao thông đường bộ
Nếu bạn đã gặp tai nạn giao thông và được điều trị y tế do chấn thương, hãy điền vào mẫu đơn này.
Mẫu đơn xin hoàn trả chi phí thuốc theo toa
Nếu một nhà thuốc trong mạng lưới không chấp nhận thẻ bảo hiểm của bạn hoặc không thể trực tiếp nộp hồ sơ yêu cầu thanh toán đơn thuốc, hãy điền vào mẫu đơn này.
Bạn có thắc mắc gì về các mẫu đơn này không?
Nếu bạn cần trợ giúp để điền vào các biểu mẫu này, vui lòng gọi điện, trò chuyện trực tuyến hoặc gửi email cho một thành viên của đội ngũ LewerMark tại địa chỉ
.