Réclamations
Soumettre un formulaire
Vous devez fournir des renseignements supplémentaires concernant une réclamation, demander le remboursement d'une ordonnance ou autoriser le partage de dossiers médicaux conformément à la loi HIPAA ? Veuillez remplir le formulaire approprié ci-dessous.
Questionnaire de réclamation
Vous a-t-on demandé de fournir des renseignements supplémentaires concernant une maladie ou un accident dans le cadre d'une réclamation ? Veuillez remplir ce formulaire.
Formulaire d'autorisation HIPAA
Vos dossiers médicaux sont protégés par la loi fédérale américaine. Si vous souhaitez autoriser la communication de vos dossiers médicaux à un membre de votre famille, un ami ou un conseiller de votre établissement scolaire, veuillez remplir ce formulaire.
Questionnaire sur les demandes d'indemnisation en cas d'accident de véhicule à moteur
Si vous avez été victime d'un accident de la route et avez reçu des soins médicaux pour des blessures, veuillez remplir ce formulaire.
Formulaire de remboursement de médicaments sur ordonnance
Si une pharmacie du réseau n'a pas accepté votre carte d'assurance ou n'a pas pu soumettre directement votre demande de remboursement d'ordonnance, veuillez remplir ce formulaire.
Avez-vous des questions concernant ces formulaires ?
Si vous avez besoin d'aide pour remplir ces formulaires, veuillez appeler, clavarder en ligne ou envoyer un courriel à un
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